Lääkärin ongelma: milloin säästää premmie
"Ei ole luotettavia lääketieteellisiä kriteerejä, jotta voisimme kertoa varmasti, onko [ennenaikainen] vauva elinkelpoinen" ... Gautham K. Suresh
Vastasyntyneen elvytyshuone oli kuuma - lämpötila asetettiin korkeaksi, jotta juuri syntyneen vauvan ruumiinlämpö ei laskisi nopeasti. Neonatologian tiimimme viimeisteli paperityöt vauvalla, jonka olimme juuri elvyttäneet, kun sairaanhoitaja ponnahti päähänsä: "Älä lähde vielä! 23-viikko on juuri rullattu, hän saattoi toimittaa pian!"
Sairaanhoitaja tiimissä löi. Hänellä ei ollut tarvetta sanoa mitään muuta. Lapsi, joka on syntynyt ennen 37 raskausviikkoa, pidetään ennenaikaisena ja sillä on suurempi mahdollisuus komplikaatioihin ja kuolemaan kuin lapsi, joka on syntynyt täysimittaiseksi, 37 ja 41 viikon välillä. Vain 23 viikossa syntyneet vauvat ovat niin ennenaikaisia, että - kun he selviävät - monet päätyivät vakaviin haittoihin, kuten mielenterveyden heikkenemiseen, aivopahoinvointiin, sokeuteen ja kuurouteen.
Tästä syystä ne, jotka työskentelevät vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä (NICUs), joutuvat usein mahdottomaksi päättää: tarjota tällaisille vauvoille intensiivistä hoitoa, kun he ovat syntyneet, tai astua taaksepäin eikä puuttua.
Ihanteellisissa olosuhteissa synnytyslääkärit käyttävät lääkkeitä yrittäessään lopettaa ennenaikaiset supistukset. Tämä antaisi minulle, neonatologille, aikaa puhua selittämään ennenaikaisen vauvan riskejä, komplikaatioita ja hoitovaihtoehtoja.
Koska 23 viikon synnyttämille vauvoille on tehty synkkä ennuste, voisin myös tarjota vanhemmille mahdollisuuden vain "mukavaan hoitoon", mikä tarkoittaa, että lämmitämme, kuivettaisiin ja kääritään vauva, ja anna vanhempien pitää hänet. Vauva kuoli yleensä nopeasti.
Tässä tapauksessa äidin työ oli hyvin käynnissä ja meillä ei ollut aikaa keskustella näistä vaihtoehdoista.
Vieressä, toimitushuoneessa, synnytyslääkäri, asukas ja sairaanhoitaja osallistuivat potilaaseen, joka ei ollut vanhempi kuin 14 vuotta. Hänen vieressään seisoi hänen äitinsä.
Esittelin itseni ja kysyin, onko niillä kysymyksiä. Tytön äiti ravisti päätään. Kun kävelin ulos, synnytyslääkäri seurasi minua. "Hän sanoo, ettei hän tiennyt, että hän oli raskaana tähän aamuun asti, " hän sanoi. Tyttö oli mennyt lääkäriin vatsakipuun, huomasi olevansa raskaana ja työssä, ja hänet kiirehti täällä toimittamaan.
Hän lisäsi: "Ultraääni sanoo, että hän on 23 viikkoa; me vain toistimme ultraäänen, ja hän voisi todellakin olla enemmän kuin 22. Kerroin perheelle, että te katsotte vauvaa, kun se on syntynyt ja selvittää, onko se elinkelpoinen vai ei. "
Pelkäsin tästä, koska ei ole luotettavia lääketieteellisiä kriteerejä, jotka olisivat varmoja siitä, onko lapsi elinkelpoinen. Parin vuosikymmenen ajan lääkärit käyttivät yleisesti kriteerejä, kuten vastasyntyneen silmäluomet: jos vauvan silmäluomet suljettiin ja eivät pysty avautumaan omallaan, lääkärit ajattelivat, että vauva ei tee sitä. Tutkimus osoitti myöhemmin, että tämä testi oli virheellinen.
Paras ennustaja on tarkka arvio raskauden iästä, joka on laskettu viimeisestä kuukautiskierroksesta ultraäänestä raskauden alkuvaiheessa (myöhemmin ultraäänit ovat vähemmän luotettavia) tai in vitro-hedelmöityksestä. Tämän potilaan kohdalla meillä ei ollut tällaisia tarkkoja arvioita.
Takaisin elvytyshuoneeseen saapui hengityslääkäri hengityslaitteiden liittämiseen. Koko ryhmän kokoonpanossa selitin, että jos äiti ei ollut varma päivämääristään; 23 viikkoa oli vain arvaus. Voimme aina vetää elämää tukevan sen jälkeen, kun se oli aloitettu, mutta se olisi katastrofaalinen virhe antaa vauvan kuolla virheellisen olettamuksensa perusteella raskausikästään.
Tuohon aikaan toimitus hoiti kutsun: "Vauvan tulossa!"
Normaalisti syntymän katsominen viittaa ihmeelliseen tunteeseen. Nähdäkseni uutta elämää, kuulla hänen äänekkäitä huutojaan protestista, nähdä hänen raajojensa potkiminen ja hänen ihonsa kynnyksellinen vaaleanpunainen väri, kun happi tulvii hänen ruumiinsa - nämä hetket täyttävät minut kunnioituksen tunteella, jopa todistuksen jälkeen heitä aika ajoin.
Erittäin ennenaikainen lapsi on erilainen. Useimmat ovat syntyneitä ja hiljaisia. Niiden iholla on epäterveellistä tummaa väriä ja se on usein toimitettu purppuranpunaisilla mustelmilla. Ne ovat niin pieniä ja hauraita.
Tämä vauva nousi nopeasti, hänen ruumiinsa liukui, peitti amnionin nestettä ja verta. Sijoitimme hänet nopeasti lämpimään elvytyspaikkaan.
Hänellä oli ohut, lähes läpinäkyvä iho, mustelmia hänen runkoonsa ja liikkumattomia raajoja. Hän näytti hyvin ennenaikaisesti - 22 viikkoa oli ehdottomasti mahdollista - ja ajattelin jonnekin noin 450 grammaa.
Yleensä alle 500 gramman painoisilla vauvoilla on erittäin huono ennuste. Tulos ei ollut suotuisa.
Hän tarvitsi happea. Vauvan kasvojen päälle asetettiin maski, joka pakotti ilmaa hänen keuhkoihinsa, ja sairaanhoitaja pääsi tuntemaan vauvan napanuoran. "Sydämen syke alle 60", hän ilmoitti. Vauvan rintakehä nousi jokaisen ilmassa, mutta hän oli muuten liikkumaton ja sininen.
Synnytyslääkäri käveli huoneeseen ja katsoi pienelle tytölle. "Perhe ei halua vauvalle mitään sankarillisia toimenpiteitä", hän sanoi. "Jos vauva joutuu kärsimään, he antavat mieluummin hänen mennä."
Laitimme vauvan putken henkitorviin ohut putken pumppaamaan happea kehoonsa. Hänen ihonsa alkoi hitaasti saada vaaleanpunainen, ja hänen sydämen syke kasvoi.
Synnytyslääkäri tuli sisään. "Gosh, hän näyttää 23-viikkoiselta, vai mitä?" hän sanoi. "Ovatko hänen silmäluomet fuusioituneet?" Kuten vauvalla, vauva avasi hitaasti silmänsä, nosti jalkansa ja venytti käsivartensa. Hänen ihonsa muuttui vaaleanpunaiseksi, ja hän liikutti voimakkaasti raajojaan.
Teimme Ballard-tentin arvioidaksemme lapsen raskausajan, testaamalla lihaksen sävyä, ihoa, korvat ja muut kypsyysfyysiset merkit. Yllätykseksemme, tentti arvioi vauvan raskauden olevan noin 25 tai 26 viikkoa. Ja hän painoi 650 grammaa; visuaalinen arvio oli ollut vilpillisesti epätarkka. Olin iloinen, etten ollut käyttänyt sitä tai mitään muuta välitöntä vaikutelmaa, jotta voisin tehdä päätöksen siitä, aikooko se elvyttää.
Miksi niin monet lapset ovat ennenaikaisia? Joissakin tapauksissa lääkärit luovuttavat lapsia tarkoituksellisesti varhaisessa vaiheessa, esimerkiksi jos raskauden jatkaminen aiheuttaa lääketieteellisen riskin äidille, jolla on hallitsematon korkea verenpaine. Meidän tapauksessamme syy oli epävarma.
Tällaiset spontaani ennenaikaiset syntymät ovat yleisempiä teini-ikäisten äitien ja köyhien naisten keskuudessa, heillä on rajallinen koulutus ja he saavat riittämättömän synnytyshuollon. Äidin tupakointi, alkoholinkäyttö, alhainen äidin ruumiinpainoindeksi, ikä suurempi kuin 35 ja lyhyt aikaväli raskauksien välillä liittyvät myös ennenaikaisen ennenaikaiseen syntymään.
Kolmekymmentä 40 vuotta sitten oli tavallista, että 28 tai jopa 30 viikon ikäisiä vauvoja ei elvytetä. Ajan myötä vastasyntyneiden tehohoidon tekniikka ja tietämys paranivat, ja intensiivihoitoa tarjotaan yhä pienemmillä raskausikäisillä.
Mutta parantamalla kykyä säästää vauvoja leikkauspiste muuttui epäselväksi. Nykyään noin 25 viikon ennenaikaisilla vauvoilla tarjotaan rutiininomaisesti tehohoitoa, mutta yleensä 22 viikkoa tai vähemmän. Näiden kahden välissä vauvat ovat "harmaalla vyöhykkeellä".
Ihanteellisessa maailmassa näiden rajaväestön hoitoa koskevien päätösten tulisi noudattaa vanhempien ja terveydenhuollon ammattilaisten välisiä syvällisiä, myötätuntoisia keskusteluja, jotka perustuvat jaettuun päätöksentekoon, ennen kuin vauva syntyy.
Todellisessa maailmassa odottavat vanhemmat saavat usein huonoa synnytysneuvontaa eivätkä he osallistu riittävästi päätöksentekoon. Ennenaikainen työvoima kehittyy yleensä odottamattomasti, joten potilaat otetaan nopeasti käyttöön ahtopaineessa, kun he ovat unessa riistettyjä, lääkkeitä ja ahdistuneita.
Paras tapa käsitellä ennenaikaisia vauvoja on kuitenkin estää heitä ja välttää näitä hankalia eettisiä tilanteita. Tämän seurauksena neonatologit joutuvat kohtaamaan vähemmän snap-päätöksiä, kuten sellainen, jonka tapasin tuossa päivässä, ja vauvoille, heidän perheilleen ja yhteiskunnalleen.
Tämä on muokattu ote artikkelista, joka ilmestyi ensin The Washington Postissa.